Le dogme du transverse abdominal dans le traitement de la lombalgie

Le dogme du transverse abdominal dans le traitement de la lombalgie

 

Lecture préalable aux séminaires :

La stabilisation spinale démystifiée” et
Intervention pour lombalgie en contexte de kinésiophobie

Le dogme du transverse abdominal dans le traitement de la lombalgie
par Patrick Roy-V., B.Sc.Kin

L’obsession moderne du “core training” est présente en deux versions: Celle davantage basée sur le gainage, et celle reposant sur “l’unité centrale” (transverse, multifides, plancher pelvien). Alors qu’un gainage survient en cas de soulèvement de charges lourdes (deadlift, etc.), ou lors de l’exécution de mouvements en situation de grande instabilité et d’imprévisibilité, l’approche d’isolation de “l’unité centrale”, est typiquement artificielle, induite de façon volontaire. Elle semble à la mode dans certains milieux d’éducation somatique (ex: Pilates, Yoga, etc.). L’exploration du corps par la pleine conscience peut être bénéfique; de même que la pratique de sa maîtrise volontaire; or il y a désinformation quand il y a enseignement qu’un tel contrôle volontaire est requis, et encore plus lorsque les clients sont encouragés à l’appliquer lors de tous leurs efforts physiques, au travail et à domicile.

En dehors d’un contexte thérapeutique bien précis (mais malheureusement fréquemment utilisé à outrance), il n’est pas recommandable d’encourager le recrutement conscient du transverse et/ou des multifides.

L’origine du mythe

Le travail “isolé” du transverse découle d’un dogme/mythe perpétré depuis les écrits de Richardson et Jull en 1995 basés sur des considérations théoriques inexactes quant au rôle de chaque muscle quant à la stabilité spinale, et sur l’étude de Hodges & Richardson de 1996 durant laquelle la contraction du transverse de l’abdomen était retardée d’environ deux centièmes de seconde chez des lombalgiques. De cette trouvaille, les auteurs affirmaient que ce délai de contraction constituait un déficit de contrôle moteur, et émettaient l’hypothèse qu’il en résultait une stabilisation lombaire inefficace. Malgré que cette conclusion était clairement abusive, l’approche promue par Richardson et Jull a été rapidement reprise par des cliniciens. L’utilisation par ces derniers d’appareils à pression dans l’espoir de mesurer la “dysfonction du transverse” a été critiquée la même année (1996) par Hodges, Richardson et Jull qui démontraient que les résultats à ce test n’étaient [évidemment !] pas corrélés aux résultats du test d’EMG qu’ils avaient utilisé pour mesurer le délai de contraction.

En 1997, Hodges & Richardson relevaient non seulement une contraction hâtive du transverse de l’abdomen chez les sujets sains, mais aussi celle des multifides. Les auteurs n’avaient pas comparé sujets sains vs lombalgiques, et avaient aussi erronément conclu que parce que la contraction du transverse (qu’ils avaient mesuré au côté G) n’était pas influencée par la direction du mouvement du bras D (flexion vs extension), que la contraction du transverse était uniforme. Or Allison & Morris ont mesuré en 2008 la contraction du transverse (portions G vs D), pour des mouvements de flexion des bras (G vs D), et ont noté que le transverse est davantage contracté au côté controlatéral au bras testé. Ce résultat a été revalidé par Davarian et.al. en 2014.

En 1998, Hodges & Richardson ont montré que tous les muscles du tronc peuvent se contracter de façon anticipatoire, automatiquement, chez des sujets sains, et ils ont de plus noté chez les lombalgiques des délais de contraction des obliques, du droit de l’abdomen et des extenseurs du rachis.

Malgré ces résultats, l’usage et l’enseignement sur l’approche d’isolation du transverse se sont poursuivis, avec bon nombre de failles logiques, d’erreurs de jugement et d’attribution causale, de tests invalides et non-fiables, de même que leur reprise dans certains travaux de recherche. L’approche s’est vu érigée en dogme dans certains milieux.

En 2003, Hodges & Moseley rapportent qu’une douleur induite expérimentalement recrée les altérations de contrôle moteur. (Cela signifie qu’il serait erroné de présupposer que les altérations causent la douleur: Il est possible qu’elles n’en soient que la résultante, ou qu’il y ait influence bidirectionelle ou circularité via d’autres facteurs.) Ils mentionnent aussi spécifiquement l’influence de la demande attentionnelle et des craintes induites par la douleur sur le contrôle moteur.

En 2006, MacDonald D.A., Moseley & Hodges ont recadré les implications du délai de contraction du TrA p/r à son fascia (ayant des propriétés élastiques; la contraction devancée du TrA par le SNC vise à coordonner l’effet mécanique net). Ils expliquent aussi que le TrA et les multifides ne se contractent pas de façon tonique lors de tâches fonctionnelles.

Stuart McGill (2002, 2007) argumente qu’aucune étude n’a rapporté d’incapacité à “recruter” le transverse, ni de faiblesse du transverse (comme on entend si souvent). Le transverse joue certainement un rôle en stabilisation lombaire, mais ne suffit pas lui-seul à l’assurer. La manœuvre de “succion abdominale” peut réduire la stabilisation lombaire (malgré qu’elle augmente la pression intra-abdominale) parce qu’elle requiert l’inhibition d’autres muscles. Tous les muscles abdominaux et lombaires peuvent jouer un rôle de stabilisation, en fonction de la tâche.

En 2008, Hodges écrit: “Back pain is not an issue of a single muscle, it is associated with complex changes across a whole system. […] Rehabilitation should not target a single muscle, but instead should involve careful evaluation of a whole system. While changes in transversus abdominis (and other muscles such as multifidus) can be a useful marker of dysfunction in the system […], to limit treatment to this muscle is unlikely to be beneficial. The days of contracting transversus abdominis as the primary exercise and then sending the patient away are over.

Sur ce dernier point pourtant, à la lecture de la littérature sur le transverse, et en tenant compte des autres connaissances sur le contrôle moteur et sur la lombalgie, il m’apparaît évident qu’il n’y a en fait jamais eu motif valable de prioriser aveuglément l’entraînement du transverse.

Bref, la littérature sur la lombalgie couramment rapportée par les pratiquants de la rééducation du transverse n’a donc jamais relevé de dysfonction du transverse ! Un délai de contraction n’est pas un déficit propre au muscle, mais est plutôt signe d’une altération du contrôle moteur. Et ces altérations ne sont pas limitées au transverse, la contraction d’autres muscles étant affectée également. Le portrait clinique est différent pour chaque client. Aucun déficit de force du transverse n’a jamais été documenté, et les revues systématiques et méta-analyses démontrent l’absence de corrélation entre les changements physiologiques du transverse induits par l’entraînement et le pronostic de récupération (douleur & capacités physiques).

À ce jour, on peut encore entendre que « le muscle transverse, c’est le muscle le plus important à stimuler pour prévenir et soulager les douleurs au bas du dos »1, que « le périnée et le transverse sont vraiment les deux muscles les plus importants pour le tronc […], [qu’]ils permettent de protéger votre dos et d’améliorer votre posture. À chaque fois que vous forcez, vous devez toujours engager votre périnée et votre transverse »2, ou encore que le renforcement du transverse devrait constituer la composante majeure d’un reconditionnement physique du dos et de la diminution de douleur. Toutes ces assertions sont fausses.

 

Une critique plus fondamentale

Du seul point de vue du jugement clinique en contexte de réadaptation, l’idée qu’un muscle soit plus important pose déjà problème quand on émet des recommandations visant une population et non un individu dont on aurait évalué un déficit spécifique. Et encore, le recrutement musculaire optimal pour assurer la stabilité spinale est spécifique à la tâche. Or la consigne de “rentrer le nombril” (sollicitation anticipatoire tonique bilatérale du transverse et des obliques internes) n’est pas spécifique aux vecteurs (amplitude et direction) de forces précises requises par la tâche. Elle peut donc même diminuer la stabilité comparativement à une situation où on laisse le SNC d’un sujet essayer de déterminer le recrutement musculaire optimal requis pour l’exécution du mouvement, en fonction de toutes les informations sensorielles dont il dispose en temps réel. (En fait, une rééducation motrice, c’est en grande partie permettre un tel apprentissage expérientiel.) La consigne n’est pas non plus spécifique à la modulation attendue des vecteurs de force dans le temps (sollicitation tonique vs dynamique) lors de l’exécution d’une tâche.

Sous cet angle, on constate que la consigne ne réponds ni aux principes kinésiologiques de base, ni, plus spécifiquement, aux principes les plus élémentaires portant sur le contrôle moteur. L’activation bilatérale anticipatoire tonique n’est ni un patron d’activation normal, ni optimal, ni généralisable à toute tâche.

 

Des effets secondaires

Sans nier que des déficits de contrôle moteur pourraient comprendre un recrutement sous-optimal de ce muscle (parmi bien d’autres !), ma critique portait plutôt sur l’usage d’une approche comportant failles logiques, erreurs de jugement clinique, tests invalides et non-fiables, et contredite par les évidences scientifiques depuis 1998, notamment par le même groupe d’auteurs que l’article de 1996 duquel est née l’approche !

Malheureusement, le dogme persiste, et il n’est pas sans effet iatrogène.

En contexte de réadaptation, l’enseignement de telles stratégies inadéquates peut non seulement nuire à la restauration de patrons moteurs normaux, mais aussi induire ou renforcer un comportement d’hypervigilance et d’hyperattention. Or nous savons que de tels facteurs peuvent jouer des rôles-clés dans le maintien d’une douleur.

 

Et le gainage ?

J’émets une réserve semblable, quoique moins prononcée, quand à la technique de “bracing” de McGill (2002, 2007). Cette dernière reflète davantage certains mécanismes de stabilisation et peut être hypothétiquement utile en cas de déficit de stabilité. Elle est par contre inadéquate en cas d’instabilité externe concomitante (voir Brown SH, Vera-Garcia FJ 2006), et je maintient ma critique quant à la demande attentionnelle et au risque d’hypervigilance. Avant tout, je réitère l’importance d’évaluer plutôt que de présupposer: Beaucoup de lombalgiques utilisent spontanément un bracing (guarding) excessif; ils sur-stabilisent plutôt que sous-stabilisent, avec une prédominance de co-contraction des muscles plus superficiels. Une sur-stabilisation induit une augmentation superflue des forces de compression spinale, et témoigne de la présence de compensation motrice apprise, de kinésiophobie ou d’hypervigilance.

 

Conclusion

Il faut savoir qu’une altération de patron moteur peut être automatiquement induite s’il y a nociception (via boucle réflexe inhibitrice), et/ou peut aussi résulter d’une kinésiophobie. Adresser la kinésiophobie peut parfois suffire à restaurer certains patrons moteurs. D’autres cas présentent des patrons moteurs crystallisés, c’est-à-dire dont les altérations parraissent ancrées et demeureraient même en l’absence de douleur et de kinésiophobie. Ceux-ci bénéficient d’une rééducation motrice, qui sera vue dans les séminaires. Au plaisir !

Références

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Hodges P, Richardson C, Jull G. Evaluation of the relationship between laboratory and clinical tests of transversus abdominis function. Physiother Res Int. 1996;1(1):30-40.

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