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Le dogme du transverse abdominal dans le traitement de la lombalgie

 

Lecture préalable aux séminaires :

La stabilisation spinale démystifiée” et
Intervention pour lombalgie en contexte de kinésiophobie

Le dogme du transverse abdominal dans le traitement de la lombalgie
par Patrick Roy-V., B.Sc.Kin

L’obsession moderne du “core training” est présente en deux versions: Celle davantage basée sur le gainage, et celle reposant sur “l’unité centrale” (transverse, multifides, plancher pelvien). Alors qu’un gainage survient en cas de soulèvement de charges lourdes (deadlift, etc.), ou lors de l’exécution de mouvements en situation de grande instabilité et d’imprévisibilité, l’approche d’isolation de “l’unité centrale”, est typiquement artificielle, induite de façon volontaire. Elle semble à la mode dans certains milieux d’éducation somatique (ex: Pilates, Yoga, etc.). L’exploration du corps par la pleine conscience peut être bénéfique; de même que la pratique de sa maîtrise volontaire; or il y a désinformation quand il y a enseignement qu’un tel contrôle volontaire est requis, et encore plus lorsque les clients sont encouragés à l’appliquer lors de tous leurs efforts physiques, au travail et à domicile.

En dehors d’un contexte thérapeutique bien précis (mais malheureusement fréquemment utilisé à outrance), il n’est pas recommandable d’encourager le recrutement conscient du transverse et/ou des multifides.

L’origine du mythe

Le travail “isolé” du transverse découle d’un dogme/mythe perpétré depuis les écrits de Richardson et Jull en 1995 basés sur des considérations théoriques inexactes quant au rôle de chaque muscle quant à la stabilité spinale, et sur l’étude de Hodges & Richardson de 1996 durant laquelle la contraction du transverse de l’abdomen était retardée d’environ deux centièmes de seconde chez des lombalgiques. De cette trouvaille, les auteurs affirmaient que ce délai de contraction constituait un déficit de contrôle moteur, et émettaient l’hypothèse qu’il en résultait une stabilisation lombaire inefficace. Malgré que cette conclusion était clairement abusive, l’approche promue par Richardson et Jull a été rapidement reprise par des cliniciens. L’utilisation par ces derniers d’appareils à pression dans l’espoir de mesurer la “dysfonction du transverse” a été critiquée la même année (1996) par Hodges, Richardson et Jull qui démontraient que les résultats à ce test n’étaient [évidemment !] pas corrélés aux résultats du test d’EMG qu’ils avaient utilisé pour mesurer le délai de contraction.

En 1997, Hodges & Richardson relevaient non seulement une contraction hâtive du transverse de l’abdomen chez les sujets sains, mais aussi celle des multifides. Les auteurs n’avaient pas comparé sujets sains vs lombalgiques, et avaient aussi erronément conclu que parce que la contraction du transverse (qu’ils avaient mesuré au côté G) n’était pas influencée par la direction du mouvement du bras D (flexion vs extension), que la contraction du transverse était uniforme. Or Allison & Morris ont mesuré en 2008 la contraction du transverse (portions G vs D), pour des mouvements de flexion des bras (G vs D), et ont noté que le transverse est davantage contracté au côté controlatéral au bras testé. Ce résultat a été revalidé par Davarian et.al. en 2014.

En 1998, Hodges & Richardson ont montré que tous les muscles du tronc peuvent se contracter de façon anticipatoire, automatiquement, chez des sujets sains, et ils ont de plus noté chez les lombalgiques des délais de contraction des obliques, du droit de l’abdomen et des extenseurs du rachis.

Malgré ces résultats, l’usage et l’enseignement sur l’approche d’isolation du transverse se sont poursuivis, avec bon nombre de failles logiques, d’erreurs de jugement et d’attribution causale, de tests invalides et non-fiables, de même que leur reprise dans certains travaux de recherche. L’approche s’est vu érigée en dogme dans certains milieux.

En 2003, Hodges & Moseley rapportent qu’une douleur induite expérimentalement recrée les altérations de contrôle moteur. (Cela signifie qu’il serait erroné de présupposer que les altérations causent la douleur: Il est possible qu’elles n’en soient que la résultante, ou qu’il y ait influence bidirectionelle ou circularité via d’autres facteurs.) Ils mentionnent aussi spécifiquement l’influence de la demande attentionnelle et des craintes induites par la douleur sur le contrôle moteur.

En 2006, MacDonald D.A., Moseley & Hodges ont recadré les implications du délai de contraction du TrA p/r à son fascia (ayant des propriétés élastiques; la contraction devancée du TrA par le SNC vise à coordonner l’effet mécanique net). Ils expliquent aussi que le TrA et les multifides ne se contractent pas de façon tonique lors de tâches fonctionnelles.

Stuart McGill (2002, 2007) argumente qu’aucune étude n’a rapporté d’incapacité à “recruter” le transverse, ni de faiblesse du transverse (comme on entend si souvent). Le transverse joue certainement un rôle en stabilisation lombaire, mais ne suffit pas lui-seul à l’assurer. La manœuvre de “succion abdominale” peut réduire la stabilisation lombaire (malgré qu’elle augmente la pression intra-abdominale) parce qu’elle requiert l’inhibition d’autres muscles. Tous les muscles abdominaux et lombaires peuvent jouer un rôle de stabilisation, en fonction de la tâche.

En 2008, Hodges écrit: “Back pain is not an issue of a single muscle, it is associated with complex changes across a whole system. […] Rehabilitation should not target a single muscle, but instead should involve careful evaluation of a whole system. While changes in transversus abdominis (and other muscles such as multifidus) can be a useful marker of dysfunction in the system […], to limit treatment to this muscle is unlikely to be beneficial. The days of contracting transversus abdominis as the primary exercise and then sending the patient away are over.

Sur ce dernier point pourtant, à la lecture de la littérature sur le transverse, et en tenant compte des autres connaissances sur le contrôle moteur et sur la lombalgie, il m’apparaît évident qu’il n’y a en fait jamais eu motif valable de prioriser aveuglément l’entraînement du transverse.

Bref, la littérature sur la lombalgie couramment rapportée par les pratiquants de la rééducation du transverse n’a donc jamais relevé de dysfonction du transverse ! Un délai de contraction n’est pas un déficit propre au muscle, mais est plutôt signe d’une altération du contrôle moteur. Et ces altérations ne sont pas limitées au transverse, la contraction d’autres muscles étant affectée également. Le portrait clinique est différent pour chaque client. Aucun déficit de force du transverse n’a jamais été documenté, et les revues systématiques et méta-analyses démontrent l’absence de corrélation entre les changements physiologiques du transverse induits par l’entraînement et le pronostic de récupération (douleur & capacités physiques).

À ce jour, on peut encore entendre que « le muscle transverse, c’est le muscle le plus important à stimuler pour prévenir et soulager les douleurs au bas du dos »1, que « le périnée et le transverse sont vraiment les deux muscles les plus importants pour le tronc […], [qu’]ils permettent de protéger votre dos et d’améliorer votre posture. À chaque fois que vous forcez, vous devez toujours engager votre périnée et votre transverse »2, ou encore que le renforcement du transverse devrait constituer la composante majeure d’un reconditionnement physique du dos et de la diminution de douleur. Toutes ces assertions sont fausses.

 

Une critique plus fondamentale

Du seul point de vue du jugement clinique en contexte de réadaptation, l’idée qu’un muscle soit plus important pose déjà problème quand on émet des recommandations visant une population et non un individu dont on aurait évalué un déficit spécifique. Et encore, le recrutement musculaire optimal pour assurer la stabilité spinale est spécifique à la tâche. Or la consigne de “rentrer le nombril” (sollicitation anticipatoire tonique bilatérale du transverse et des obliques internes) n’est pas spécifique aux vecteurs (amplitude et direction) de forces précises requises par la tâche. Elle peut donc même diminuer la stabilité comparativement à une situation où on laisse le SNC d’un sujet essayer de déterminer le recrutement musculaire optimal requis pour l’exécution du mouvement, en fonction de toutes les informations sensorielles dont il dispose en temps réel. (En fait, une rééducation motrice, c’est en grande partie permettre un tel apprentissage expérientiel.) La consigne n’est pas non plus spécifique à la modulation attendue des vecteurs de force dans le temps (sollicitation tonique vs dynamique) lors de l’exécution d’une tâche.

Sous cet angle, on constate que la consigne ne réponds ni aux principes kinésiologiques de base, ni, plus spécifiquement, aux principes les plus élémentaires portant sur le contrôle moteur. L’activation bilatérale anticipatoire tonique n’est ni un patron d’activation normal, ni optimal, ni généralisable à toute tâche.

 

Des effets secondaires

Sans nier que des déficits de contrôle moteur pourraient comprendre un recrutement sous-optimal de ce muscle (parmi bien d’autres !), ma critique portait plutôt sur l’usage d’une approche comportant failles logiques, erreurs de jugement clinique, tests invalides et non-fiables, et contredite par les évidences scientifiques depuis 1998, notamment par le même groupe d’auteurs que l’article de 1996 duquel est née l’approche !

Malheureusement, le dogme persiste, et il n’est pas sans effet iatrogène.

En contexte de réadaptation, l’enseignement de telles stratégies inadéquates peut non seulement nuire à la restauration de patrons moteurs normaux, mais aussi induire ou renforcer un comportement d’hypervigilance et d’hyperattention. Or nous savons que de tels facteurs peuvent jouer des rôles-clés dans le maintien d’une douleur.

 

Et le gainage ?

J’émets une réserve semblable, quoique moins prononcée, quand à la technique de “bracing” de McGill (2002, 2007). Cette dernière reflète davantage certains mécanismes de stabilisation et peut être hypothétiquement utile en cas de déficit de stabilité. Elle est par contre inadéquate en cas d’instabilité externe concomitante (voir Brown SH, Vera-Garcia FJ 2006), et je maintient ma critique quant à la demande attentionnelle et au risque d’hypervigilance. Avant tout, je réitère l’importance d’évaluer plutôt que de présupposer: Beaucoup de lombalgiques utilisent spontanément un bracing (guarding) excessif; ils sur-stabilisent plutôt que sous-stabilisent, avec une prédominance de co-contraction des muscles plus superficiels. Une sur-stabilisation induit une augmentation superflue des forces de compression spinale, et témoigne de la présence de compensation motrice apprise, de kinésiophobie ou d’hypervigilance.

 

Conclusion

Il faut savoir qu’une altération de patron moteur peut être automatiquement induite s’il y a nociception (via boucle réflexe inhibitrice), et/ou peut aussi résulter d’une kinésiophobie. Adresser la kinésiophobie peut parfois suffire à restaurer certains patrons moteurs. D’autres cas présentent des patrons moteurs crystallisés, c’est-à-dire dont les altérations parraissent ancrées et demeureraient même en l’absence de douleur et de kinésiophobie. Ceux-ci bénéficient d’une rééducation motrice, qui sera vue dans les séminaires. Au plaisir !

Références

Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine (Phila Pa 1976). 1996 Nov 15;21(22):2640-50.

Hodges P, Richardson C, Jull G. Evaluation of the relationship between laboratory and clinical tests of transversus abdominis function. Physiother Res Int. 1996;1(1):30-40.

Hodges PW, Richardson CA. Feedforward contraction of transversus abdominis is not influenced by the direction of arm movement. Exp Brain Res. 1997 Apr;114(2):362-70.

Hodges PW, Richardson CA. Delayed postural contraction of transversus abdominis in low back pain associated with movement of the lower limb. J Spinal Disord. 1998 Feb;11(1):46-56.

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McGill, S. (2002/2007) Low Back Disorders, 1st/2nd ed. Human Kinetics.

Hodges PW, Moseley GL. Pain and motor control of the lumbopelvic region: effect and possible mechanisms. J Electromyogr Kinesiol. 2003 Aug;13(4):361-70.

Kavcic N, Grenier S, McGill SM. Determining the stabilizing role of individual torso muscles during rehabilitation exercises. Spine (Phila Pa 1976). 2004 Jun 1;29(11):1254-65.

Hodges PW, Eriksson AE, Shirley D, Gandevia SC. Intra-abdominal pressure increases stiffness of the lumbar spine. J Biomech. 2005 Sep;38(9):1873-80.

MacDonald, D.A., Moseley, G.L. & Hodges, P.W. (2006) The lumbar multifidus: Does the evidence support clinical beliefs? Manual Therapy, 11 4: 254-263.

Brown SH, Vera-Garcia FJ, McGill SM. Effects of abdominal muscle coactivation on the externally preloaded trunk: variations in motor control and its effect on spine stability. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Jun 1;31(13):E387-93.

Eyal Lederman, The Myth of Core Stability, CPDO Online Journal (2007) , June, p1-17

Allison GT, Morris SL, Lay B. Feedforward responses of transversus abdominis are directionally specific and act asymmetrically: implications for core stability theories. J Orthop Sports Phys Ther 2008;38:228–37.

Allison GT, Morris SL. Transversus abdominis and core stability: has the pendulum swung? Br J Sports Med 2008;42:930–931.

Hodges P. Transversus abdominis: a different view of the elephant. Br J Sports Med. 2008 Dec;42(12):941-4. doi: 10.1136/bjsm.2008.051037.

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Davarian, S. et.al., Normal postural responses preceding shoulder flexion: co-activation or asymmetric activation of transverse abdominis? J Back Musculoskelet Rehabil. 2014;27(4):545-51.



Intervention en contexte de douleur chronique – Communication client-thérapeute

Dans cet article je vais aborder le thème de la communication entre client et thérapeute, et son importance accrue dans le contexte d’une approche active de traitement de la douleur chronique (persistante).

Dans le cadre d’une évaluation puis de traitements, outre le recueil d’informations telles que l’historique de la blessure et de l’événement traumatique, les facteurs aggravants ou soulageant la douleur, etc., il importe également au thérapeute de recueillir la perception du client quant aux phénomènes physiologiques liés à sa blessure (ex: inflammation, douleur et autres sensations), à ses incapacités (sur les plans du travail, des activités quotidiennes et des loisirs), ainsi que toute autre information associée, pouvant porter sur les volets physique, ou psychologique.

Sur ce point, un client peut parfois être porté à s’abstenir de faire mention de ses inquiétudes quant à sa blessure. Or, il est possible qu’il entretienne certaines conceptions erronées à propos de celle-ci, possiblement en raison de tentative(s) d’auto-diagnostic au moyen d’informations trouvées sur l’internet, ou encore provenant de proches bien intentionnés mais sans formation appropriée. De telles informations erronées, en plus d’être possiblement inutilement inquiétantes, peuvent être à la source de modifications de positions, de manières de bouger, d’une cessation de participation à des activités de loisirs, etc. Certaines de ces modifications sont superflues, d’autres, fortement nuisibles. Partager les inquiétudes permet d’ouvrir un dialogue avec le thérapeute qui peut alors explorer la compréhension par le client de son problème et corriger tout concept erroné ou référer à un autre professionnel au besoin.

Le client pourrait également être porté à s’abstenir de faire mention d’inquiétudes résultant d’une légère hausse de la douleur lors d’un traitement, par exemple, par souci de confiance envers son thérapeute. Au contraire, la communication et la transparence entre thérapeute et client sont primordiales – la douleur étant une expérience personnelle que le thérapeute ne peut ressentir. Le thérapeute doit moduler le niveau de sollicitation en fonction de la réponse physiologique et psychologique du client et de son niveau de tolérance. Essentiel, donc, de créer un climat réceptif pour que le client soit à l’aise à partager ces informations.
Et s’il arrive, en traitement de la douleur chronique notamment, que certains exercices thérapeutiques engendrent une hausse normale, temporaire de la douleur (en raison de la présence d’hypersensibilisation en plus des déficiences et incapacités d’ordre musculosquelettique), cette hausse se doit d’être modérée, adéquatement modulée, et tolérée par le client.
Selon ces paramètres et conditionnel à une programmation judicieuse, l’exercice favorise l’amélioration du fonctionnement de la région où il y a eu blessure ainsi que celui des régions voisines (qui ont souvent appris à mal compenser). Il favorise la reprise des activités et du travail et enfin, dans de nombreux cas, une diminution lente, mais à long-terme, de la douleur.
En réponse à une hausse temporaire de la douleur tel qu’expliqué ci-haut, le questionnement du client et l’enseignement du thérapeute permettent de diminuer le niveau de stress du client, lequel a, nous le savons, des répercussions importantes.

La transparence dont fait preuve un thérapeute permet au client souffrant de douleur chronique de faire, de manière éclairée, le choix de s’investir dans ses exercices et son processus de réadaptation, tout en étant conscient et en acceptant les efforts difficiles à fournir, qui y sont inhérents et indissociables.

Je note par ailleurs que le fait que le thérapeute ne ressente pas la douleur du client mais comprenne sa souffrance comporte un avantage : le thérapeute peut ainsi construire ses interventions sur les données scientifiques, les adapter aux besoins individuels de ses clients, et ce, avec moins de risque d’être lui-même affecté par des craintes envahissantes qui embrouillent la pensée, et qui sont malheureusement normales lorsqu’une douleur intense et prolongée est vécue.

L’importance de la communication est d’autant plus élevée en contexte d’intervention en kinésiologie, parce que celle-ci ne repose pas sur des modalités directes (ex: mobilisations, massage, etc.) dans lesquelles le client occuperait un rôle passif. Le kinésiologue en réadaptation a pour rôle de développer les capacités du client, corriger les déficits et prévenir les rechutes grâce à l’enseignement d’exercices physiques adaptés et la modification des habitudes de vie. Dans une telle modalité, les interventions du thérapeute sont indirectes; c’est le client qui joue le rôle actif dans sa réadaptation.

Les avantages d’une telle approche sont indéniables :

  • Réentraînement du système neuromoteur – seuls des exercices effectués par le client lui-même permettent de solliciter pleinement ce dernier, ce qui est essentiel à la bonne exécution des mouvements
  • Réentraînement à l’effort physique
  • Respect du niveau de tolérance et du rythme de progression propre à chacun
  • Regain d’autonomie dans la vie quotidienne, et même gain progressif d’autonomie dans l’exécution de son propre traitement

En effet, en comprenant les mécanismes réels en cause de sa blessure, de sa douleur et de ses incapacités, et en connaissant les outils thérapeutiques qu’il peut lui-même employer, le client devient maître de sa condition et peut modifier les facteurs susceptibles d’influencer sa condition (ex: postures au travail) qui ne peuvent être observés et corrigés directement par le thérapeute en milieu clinique.

L’enseignement constitue un outil thérapeutique en soi, mais il ne peut être efficace que dans la mesure où le client peut se sentir à l’aise pour transmettre toutes les informations utiles à guider les interventions, ainsi que s’il ressent une ouverture du thérapeute à ce qu’il lui donne une rétroaction sur ses interventions.

Patrick Roy-V., B.Sc., Kinésiologue accrédité

Spécificité de l’entraînement et patrons moteurs

Les mouvements d’entraînement avec résistance (ex: haltères) utilisés pour la préparation physique sportive ne devraient pas tenter d’imiter en tous points les mouvement du sport. Ces tentatives sont vouées à l’échec, même si on tente de recruter les mêmes groupes musculaires et d’avoir plus ou moins la même trajectoire de mouvement. Déjà, la différence de vitesse causée par l’ajout de la résistance vient modifier l’enchaînement dans le temps, la durée et l’intensité/amplitude de chaque impulsion et contraction musculaire. Si la spécificité ne peut être totale, alors je suis d’avis qu’il est préférable d’être moins spécifique pour ainsi ne pas nuire aux schémas moteurs. Optimisons plutôt la surcharge.

Le mythe des impacts néfastes en course à pied

Mythe: La course à pied serait un exercice néfaste à cause des impacts.

FAUX.

Il faut identifier quels types d’impacts sont générés, ainsi qu’évaluer la condition physique et les patrons moteurs d’un individu (“comment” la personne effectue son mouvement) avant de pouvoir déterminer si une activité physique convient. S’il est possible que la course à pied soit déconseillée pour une partie de la population*, il faut savoir que l’affirmation ci-haut, parce qu’elle est abusivement généralisatrice, est certainement fausse.

Processus de changement – Rechute et acceptation

Il arrive parfois qu’une personne ayant significativement modifié son style de vie retourne à de vieilles habitudes. Après avoir entrepris d’augmenter son niveau d’activité physique, avoir fait l’apprentissage d’un nouveau programme d’exercices, l’avoir exécuté en l’adaptant à soi, et même avoir déjà observé des améliorations sur sa condition physique, voilà que tout semble basculer. Absentéisme aux entraînements, apparement sans justification. Ou peut-être recherche de raisons expliquant la cessation temporaire de son entraînement, tout en sachant qu’il aurait tout de même été possible qu’il ait lieu, selon d’autres modalités. Découragement. Mais surtout: Crainte du retour à l’entraînement.

Le mythe de la perte de gras localisée

Mythe: Faire des exercices d’abdominaux permet de “perdre son ventre”.

FAUX.

Ce mythe est déjà décrit par un grand nombre d’autorités en activité physique comme étant faux, mais ce n’est pas encore tous les pratiquants (présents ou futurs) d’activité physique qui savent que la possibilité d’une perte significative de gras de façon localisée n’a pas été suffisamment démontrée par des études scientifiques valides, fiables, précises et reproductibles.

Sur le changement

Un concept-clé en Kinésiologie, et dans la vie en général, est celui du processus de changement. Au sein de la Kinésiologie, les théories du changement comportemental sont la plupart du temps utilisées pour guider la pratique d’incitation à l’adoption de saines habitudes de vie. Concernant la théorie des stades de changement, et les différents types de résistance au changement, on peut déjà retrouver plusieurs références dans le domaine d’étude de la motivation en psychologie, qui abordent de façon exhaustive ces aspects. Je revisiterai ceux-ci plus tard; pour l’instant, concentrons-nous sur le changement lui-même, plutôt que sur la résistance au changement.

Pour embrasser le changement, il ne suffit pas de ne pas y être résistant. (la double négation ne suffit point; une affirmation positive est requise)
Embrasser le changement ne signifie certainement pas de se forcer à agir contre soi. (l’auto-défaite ne réussit pas à conduire au changement)
Alors, en quoi constitue “embrasser le changement” ?